杏彩体育:前列腺增生的现代疗法：性变化

　　EEP 发展的关键作用是改进粉碎装置，这并没有改变摘除技术的基本原理，但有助于促进和潜在地加速解剖组织的清除。然而，经普遍同意，机械粉碎为日常实践中适应 EEP 的整个过程增加了进一步的学习曲线

　　70 多年来，TURP 成为治疗前列腺肥大的主要方法。然而，随着各种经尿道内窥镜摘除技术 (EEP) 和汽化技术的发展，新的挑战（缩短手术时间、增加切除组织体积、抗凝或抗血小板药物）导致前列腺增生的治疗发生性变化-技术。过去 7 年的最新“”可以概括为新型机械装置（Urolift、iTind）、新型消融装置（TUNA、Rezum）和影像引导经尿道切除/消融（Aquablation）的推出。所有上述设备都专注于治疗（相关）次要终点（Urolift、Rezum、TUNA、iTind、Aquablation），或者所有这些技术都需要较低的技能才能在介绍性研究中以较高的患者术中安全性执行。此外，Urolift、iTind 和 Rezum 被推广为无需全身的门诊手术。权衡良性前列腺增生 (BPH) 实际治疗的当前证据，提供了新的现代疗法的视图。

　　良性前列腺增生 (BPH) 治疗的第一次始于 1926 年的纽约，当时马克西米利安·斯特恩 (Maximilian Stern) 设计了带有线环的切除镜，该线环可以手动来回移动，从而切除阻塞的前列腺组织。Stern 的电切镜是一种极好的切割工具，但凝血功能不足。TM Davis 开发了一种开关，可以使用两种电流，一种无阻尼用于切割，一种阻尼用于通过诱导凝血来进行止血。他还扩大了环和窗口的大小，以允许去除较大的组织。受戴维斯的启发，纽约的 Joseph F. McCarthy 对电切镜进行了重大改进。1932 年，麦卡锡发明了一种扩大视野的镜头系统，但最重要的是，他将线环和切割窗口移到了仪器的尖端。众所周知，Stern-McCarthy 电切镜是第一个实用的切割环电切镜，TURP 成为未来 70 年用于治疗前列腺肥大的主要方法 。 由于手术时间和并发症似乎是手术时间的直接函数，因此必须减少手术时间并同时增加切除的组织体积。此外，其他挑战如老龄化人口中的老年患者以及使内窥镜手术复杂化的抗凝或抗血小板药物同样成为焦点。出现的另一个因素是要求减少住院时间或医疗保健系统中的门诊程序，限制费用的压力越来越大。随着各种经尿道内窥镜摘除技术 (EEP) 和汽化技术的发展，所有提到的因素最终导致前列腺肥大治疗的第二次，在过去的 20 年中，汽化技术使用了多种来源。 过去 7 年的最新“”可以概括为新型机械装置（Urolift、iTind）、新型消融装置（Rezum）和影像引导经尿道切除/消融（Aquaablation）的引入。所有上述设备都侧重于满足（相关）次要终点（Urolift、Rezum、Itind、Aquablation），或者所有这些技术都需要低技能才能在介绍性研究中以高患者的术中安全性执行。此外，Urolift、iTind 和 Rezum 被认为无需全身的门诊手术。

　　Hiraoka 在 1983 年描述了所有经尿道解剖摘除技术的蓝图，使用前列腺脱离技术沿着外周区和腺瘤之间的纤维组织的假囊剥离技术。2005 年，Frauendorfer 和 Gilling [4] 开发并将钬激光和 HoLEP（钬激光前列腺剜除术）引入临床实践。然而，尽管在随机对照试验中取得了优异的临床结果，但 HoLEP 并未在泌尿外科界得到广泛接受，而 HoLEP 成为一项主要由全球主要意见领袖中心执行和展示的令人向往的技术。 在 2005 年引入铥 YAG 激光后，随后引入了许多使用新能源治疗前列腺的经尿道技术。工作组引入了汽化、切割、切除和最后摘除技术，实际上复制了前 Ho: YAG 发起人所走的道路。 Thorsten Bach 等人于 2009 年发表了专注于新型铥激光的汽化能力的前列腺汽化核。(ThuVEP)。移除的模板类似于 HoLEP 社区所展示的经尿道摘除术外观，不同之处在于切割平面的切割和同时密封不符合 HoLEP 市场领导者的预期。出于对是否只能使用钬激光进行摘除术的争议，并讨论了术中解剖和手术平面的外观。赫尔曼等人。提出了使用铥激光能量仅作为切割和凝固辅助工具（ThuLEP）对前列腺进行解剖广泛钝性摘除的概念。 尽管在 Neill 等人的随机对照试验中证明了前列腺的双极摘除术是等效的。[ 5 ] 直到 2016 年，才获得双极剜除术以及任何经尿道解剖剜除术在眼睛水平上使用 HoLEP 需要很长的路要走。 今天，有用的双极工具，如组合机械和汽化双极摘除探针已进入市场，提供机械分离，同时有效止血 。 自 2016 年更新“EAU 非神经源性男性下尿路症状 (LUTS) 管理指南，包括良性前列腺梗阻 (BPO)”以来，钬激光前列腺摘除术 (HoLEP) 和双极摘除术被总结为解剖性摘除术技术（AEEP）被提议作为大体积前列腺 BPO 手术治疗的首选。 与 AEEP 平行，使用钬（钬激光 TUV-P）、铥（铥激光 TUV-P）、二极管激光或绿光激光（2003 年首次报道）对前列腺进行激光汽化提供了一种安全有效的治疗前列腺增生症。所有上述激光源也可以安全地用于 EEP。 在本文中，每种方法都将与最近发表的研究 一起进行分析，以提供因 BPH 导致的 LUTS 患者最新颖的治疗方法的一般图标。

　　激光使用的基本原理是激光发色团/组织的相互作用，它根据前列腺组织中发色团的含量和稳定性来设置各种激光源的特性，从而产生不同的治疗和热效应。 来自激光的不同波 长导致不同的穿透深度和组织吸收，从而导致不同的热效应。 简而言之，铥和钬激光主要从它们的发色团水中吸收，波长分别为 2000 nm 和 2100 nm。 组织穿透已被描述为 0.2 和 0.4 毫米。 另一方面，硼酸锂激光器（LBO，Greenlinght R）的波长为 532 nm。 它的发色团是热不稳定的血红蛋白。 在高度灌注的前列腺中，描述了 0.8 毫米的穿透深度。 各种二极管激光器对作为吸收介质的水的亲和力存在根本差异。 因此，组织穿透差异很大，范围从 5 mm 到 7 mm 甚至更深的组织穿透 (940–1470 nm)。 虽然前列腺激光剜除术最初是用钬 YAG 激光描述的，但今天主要是铥激光（ThuVEP [ 7 ], ThuLEP [ 8 ]) 和 Greenlight R 正在使用中 、二极管激光器（DiLEP、ELEP ) 不再发挥作用。然而，汽化，称为前列腺的光选择性汽化是所以 Greenlight R 。

　　EAU 指南小组关于非神经源性男性下尿路症状 (LUTS) 的管理，包括。良性前列腺阻塞 (BPO)，引入了 EEP（内镜前列腺摘除术）或 AEEP（解剖内镜前列腺摘除术）来描述 LUTS 患者经尿道扩大前列腺的剜除术。过去几年，在欧洲泌尿技术分会 (ESUT) 等国际大会和专题讨论会的框架内进行现场手术和演示后，泌尿学界对新方法的兴趣开始觉醒。如今，在 EEP 的背景下，开放式前列腺切除术不再被认为是良性前列腺梗阻大体积前列腺手术治疗的首选。 将经尿道剜除术展示给更广泛的读者和外科同行的历史性成就的荣誉归功于 Peter Gilling 和 Mark Fraundorfer [ 4 ] 以表彰他们在 1998 年发表的“钬：YAG 激光前列腺剜除术联合机械粉碎术：初步结果”。HoLEP 之后，2004 年经尿道等离子（即双极）前列腺剜除术 (PkEP) 紧随其后。在 2000 年代后半期，所有其他基于 Tm 的经尿道激光剜除技术：YAG Vapoenucleation (ThuVEP) 和 Tm: YAG Support 经尿道解剖剜除术 (ThuLEP)，后来的二极管激光前列腺剜除术 (DiLEP)，最后是 Lithium-硼酸盐“Greenlight”前列腺摘除术（GreenLEP）进入了泌尿外科阶段，最终取代了开放式前列腺切除术（OP）和TURP。 原则上，所有的去核技术都可以用两个原则来区分。“真正的”解剖摘除主要通过钝性解剖进行，从而形成手术平面，使表面保持完整以进行可视化和定向，另一方面，蒸汽摘除使用激光源的汽化特性同时切割和密封表面时间。使用 vapo-enucleation 切割平面的目的是达到解剖平面。在最好的情况下，这些飞机与 Kyriazis 等人所展示的相同。（图1）[12]，但正如 Elshal 等人提出的那样，有可能在切除不完全或切除模板过多的情况下进行解剖外准备，并有可能导致包膜穿孔。 在新窗口中打开图片

　　图 2 逐步修改去核技术。 从钝性解剖到蒸汽剜除（Herrmann TRW 2017） “完全切除”的替代参数是术后 PSA 下降。鉴于前列腺总体积大于 80 ml 的剜除技术的主要支柱，如果没有伴随的前列腺癌，PSA 下降预计为 80% 左右，TUR-P 为 65%，汽化为 45%（表1） . 表格1 手术干预后 PSA 降低 (%)

　　EEP 发展的关键作用是改进粉碎装置，这并没有改变摘除技术的基本原理，但有助于促进和潜在地加速解剖组织的清除。然而，经普遍同意，机械粉碎为日常实践中适应 EEP 的整个过程增加了进一步的学习曲线]。然而，去核技术无需粉碎即可去除组织（Thulium Laser Resection of the Prostate in Tangerine Technik (TmlR-TT) ，描述了钬激光前列腺剜除术联合电灼切除蘑菇技术 。

　　可以理解的是，内窥镜下进行前列腺摘除术需要对前列腺的解剖学有丰富的了解。自去核开始以来，描述了几种方法，使用不同的能量模式。最后，鉴于该程序以敏感和解剖方式进行，所有 AEEP 似乎都提供相同的结果（剜除)。 Gilling 的小组在 20 世纪末首次发表了一项剜除术，其特征是通过从前列腺尖部到膀胱颈的三个纵向切除分别剜除前列腺的外侧叶和内侧叶，然后进行前列腺分碎术。这通常被理解为3-lobe-enucleation [4]。将 5 点钟位置和 7 点钟位置的膀胱颈垂直切开，直至到达手术囊。一旦两个切口在verumontanum 正上方连接，就可以摘除正中叶。随着激光的尖端向膀胱颈左右移动，正中叶从前列腺包膜中分离出来。放入膀胱供以后粉碎。接下来，摘除两个侧叶；两个侧叶的内侧边缘延伸到心尖，以更清晰地定义心尖解剖结构。左侧外叶的摘除是通过周向扫描进行的，直到 2 点钟。应在膀胱颈12点钟位置做纵向切口，向远端延伸至囊层。腺瘤和包膜之间的空间横向和周向以扫掠运动发展。上下两部分的剜出在顶点的2点钟位置相互连接。在进一步摘除左侧叶后，将其放入膀胱，右侧叶的摘除与左侧叶类似。该方法最近从 Kim 等人的详细规定和草图中得到了描述。[该方法最近从 Kim 等人的详细规定和草图中得到了描述。[该方法最近从 Kim 等人的详细规定和草图中得到了描述。[18]。 东京小组（Endo 等人）在 2010 年描述了对标准 Gilling 方法进行前列腺前后剜除术的修改，其中在切开后显示前列腺的手术囊代替指向侧叶的 verumontanum。之后，12 点钟位置的黏膜从括约肌开始蒸发至膀胱颈。剜除术从侧叶中间开始，在侧叶朝移动后解剖前列腺囊的腺瘤。摘除在前列腺顶端区域以前向下趋势持续到 6 点钟方向。将尿道黏膜切开，直至手术层。残留的腺瘤可以逆行切除。 为了避免由于单独的纵向切口引起的平面不同而导致残留前列腺腺瘤等情况，以及避免因囊穿孔或括约肌外伤导致的失禁导致大量出血，从而使 12 点钟的纵向切口成为新的切口。bloc 方法被开发用于经尿道前列腺剜除术。

　　En bloc AEEP/EEP 与开放式前列腺切除术类似，主要由第三代 HoLEP 推动者推。