杏彩体育:『儿童常见皮肤病』激光诊疗最新进展汇总

　　《优麦医生》编者按：在2023CDA召开之际，我们特别邀请到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心皮肤激光中心负责人刘晓依组长医生、李梅云医生，带大家“温故而知新”，共同学习“儿童常见皮肤病激光诊疗进展”。

　　激光在儿童皮肤病治疗领域中广泛应用，已成为皮肤科医生非常常用的治疗工具之一。临床中激光治疗的常见儿童皮肤病主要有血管性（婴儿血管瘤IH、葡萄酒色斑PWS、蜘蛛痣和化脓性肉芽肿等）、色素性（太田痣、咖啡斑、雀斑和白癜风等）、瘢痕、皮肤浅表良性肿物、毛发问题和一些罕见病的症状改善等。

　　激光器有三大类：毫秒激光器、Q开关（QS）激光器和剥脱/非剥脱激光器（表1）。治疗时根据病变作用的靶基（血红蛋白、黑色素或水）、深度、大小以及患者的皮肤类型、年龄和治疗部位来选择合适的激光器[1]。

　　PDL是血管性皮肤病治疗中最常用的激光，《血管瘤和脉管畸形的诊断与治疗指南（2019版）》中建议585/595nm PDL用于抑制浅表型IH增殖期、溃疡和消退期后减轻颜色和毛细血管扩张性红斑[2]。一项全球多中心回顾性队列研究提示PDL对毛细血管扩张和红斑有显著改善， 通常在IH增殖期后开始进行PDL治疗[3]。此外，长脉冲1064nm Nd:YAG 也用于IH治疗。普萘洛尔联合激光治疗效果优于单一治疗方法[4]。

　　葡萄酒色斑，又称为鲜红斑痣，属于毛细血管畸形。PDL是治疗PWS的金标准，但复发率较高，部分无效。PDL对IV-VI型肤色PWS有一定的疗效；但在治疗时，要考虑色素沉着、色素减退和瘢痕的风险[5]。海姆泊芬光动力疗法（HMME-PDT）在PWS治疗中逐渐被应用，最新研究显示从未接受过治疗、总治疗次数增加、上颌突出区和下颌突出区PWS病变的光动力治疗疗效更好[6]。对于深层血管丛，表面标记物(CD133/CD166/VEGFR-2)共轭的纳米载体封装的光敏剂或光热转导剂在PWS的光动力治疗或光热治疗中具有广阔的应用前景[7]。

　　另外，静脉畸形根据血管的深度选择PDL或长脉冲1064nm Nd:YAG/ 755nm激光治疗；淋巴管畸形可以用长脉冲1064nm Nd:YAG/ 755nm激光治疗，如果存在出血性囊疱，可以用CO2激光处理[1]。

　　咖啡牛奶斑（CALMs）在正常人群中的发病率为10%～20%，可单独发病，也可与某些疾病伴发，如I型神经纤维瘤、Albert综合征等。Q开关激光治疗是主要治疗手段，治疗复发率高、疗效不稳定以及治疗中对周围皮肤的损伤是治疗的重点和难点。一项meta分析总结75% CALMs患者采用激光治疗可达到50%总清除率，43.3%患者可达到75%清除率。在各波长的激光中，QS-1064nm Nd:YAG激光效果最佳[8]。一项激光治疗儿童CALMs的随机双盲对照研究表明低能量QS-1064nm Nd:YAG激光比QS-532nm Nd:YAG激光产生更少的副作用、疼痛和更短的恢复时间，两者疗效和复发率无明显差异。不规则边界、较小的病变比光滑边界、较大的浅棕色病变疗效更好[9]。另一项研究显示PS-755 nm、QS-755 nm和QS-532 nm激光治疗CALMs的疗效相同，PS-755 nm的不良反应较少[10]。

　　太田痣是亚洲人常见的一种加重心理负担的面部色素沉着性胎记，激光治疗是一线治疗方法。一自身对照研究提示与QS-755nm激光相比，PS-755nm激光治疗太田痣具有更好的临床效果和更少的不良事件[11]。一项回顾性队列研究显示5岁前开始激光治疗太田痣（QS-1064nm Nd:YAG、755-nm、PS-1064nm 或两者组合)可显著改善治疗结果，并降低不良事件和复发风险[12]。另一项韩国研究显示新型PS-730nm和785 nm钛蓝宝石激光治疗太田痣安全有效[13]。

　　Backer痣是色素性多毛性良性皮肤错构瘤,以色素增多和多毛为主要临床特征，好发于儿童及青少年时期。治疗通常用QS激光或剥脱类激光祛除色素，用长脉宽755nm激光或810nm半导体激光去除浅色毛发，用1064nm Nd:YAG激光祛除深色毛发[14]。

　　白癜风是常见的色素性皮肤病之一，严重影响患者的身心健康。《白癜风诊疗共识（2021版）》中提到儿童患者可以接受光疗[15]。以局部光疗为主，NB-UVB、308准分子光和激光治疗。很多研究表明外用他克莫司和光疗的联合治疗比单一光疗更有效，尤其是面部和近端肢体的病变[16]。CO2点阵激光、铒激光联合或5-氟尿嘧啶等药物的导入在难治性白癜风中有报道[17]，目前儿童相关研究还较少。

　　PDL或强脉冲光可以封闭伤口愈合和瘢痕增生早期异常增多、增粗的血管，从而抑制瘢痕增生；CO2点阵激光和2940nm铒激光通过对瘢痕组织的汽化、剥脱、诱导胶原纤维再生和组织重塑，以减轻瘢痕的增厚程度并改善瘢痕的质地、凹凸的表面等，用于儿童各类瘢痕的治疗[18]。当然，专家共识指出，未成年人出现瘢痕增生早期，仍首选外用药物、压力和光电联合治疗，若无法控制病情进展，可考虑病灶内注射并联合压力等治疗[19]。一项回顾性研究表明PDL联合CO2点阵激光治疗小儿烧伤瘢痕患者疗效良好，无严重并发症，可推荐临床应用[20]。近期的一项研究表明1470nm半导体激光对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩有改善作用[21]。PDL与CO2点阵激光的联合治疗和剥脱类激光辅助等药物导入的治疗在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中均有报道[22]。研究表明非剥脱/剥脱激光或剥脱激光联合外用前列腺素合成物、维甲酸等治疗可改善瘢痕引起的色素减退 [23]。

　　寻常疣、皮肤赘生物、小的色素痣等皮肤浅表良性肿物可以用CO2激光等剥脱类激光治疗。也有报道使用PDL或长脉宽Nd:YAG激光治疗疣[24]。

　　青春期发生在两颊、上臂和大腿伸侧的红色毛发角化症可以用PDL改善红斑；的炎症期可以用PDL或强脉冲光改善；痘坑痘印可以用剥脱或非剥脱激光治疗来改善。长脉宽Nd:YAG激光、强脉冲光、半导体激光和CO2激光可以破坏毛囊或通过消融祛除病变，用于治疗化脓性汗腺炎。

　　半导体激光或强脉冲光用于常规脱毛，对于组织修复重建时发际线或植皮区域的毛发也可以达到良好的美观效果。对于儿童肥胖纹、生长纹，通过射频紧肤、点阵激光和PDL等也可以达到较好的改善。

　　另外，有报道PDL治疗有助于大疱性表皮松解症患儿创面的愈合，改善红斑[25]；着色性干皮病出现的日光性角化可以通过CO2激光、PDL或光动力来治疗[26]。

　　激光在儿童皮肤病治疗领域中有广泛的应用价值，治疗时应注意根据个体选择合适的参数，观察临床治疗终点反应并进行微调，治疗时配合动态冷喷或术后冷敷，以减少对周围组织的损伤及患儿的疼痛。鉴于篇幅所限，本文简略总结如上，不当之处请指正。

　　l 主要以儿童皮肤外科为特色，从事儿童/的皮肤良/恶性肿瘤、胎记、瘢痕治疗，美容外科及微整形。

　　l 从事皮肤科临床一线工作十余年，主要从事儿童及青少年皮肤疾病：湿疹/特应性皮炎、、银屑病，擅长皮脂腺痣、色素痣、咖啡斑、白癜风、儿童血管瘤、鲜红斑痣、血管及淋巴管畸形、、瘢痕等各类损容性皮肤病的激光、外科手术、光动力和注射治疗。

　　l 先后在复旦大学附属华山医院皮肤科、北京大学第一医院皮肤科、上海交通大学附属上海第一人民医院皮肤科进修、学习。

　　[2] 中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组.血管瘤和脉管畸形的诊断及治疗指南(2019版)[J]. 2019,15(5):277-317.

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